Dysmorphic Uterus 101 — มดลูกวิรูปคืออะไร ใครมีอาการเข้าข่ายบ้าง?

มดลูกปกติ (Normal Uterus)

การประเมินมดลูกว่าปกติหรือผิดปกติอันดับแรกต้องเคลียร์กันเรื่องมุมที่เราจะใช้มองกันก่อน มดลูกโดยทั่วไปลักษณะเหมือนเนื้อแผ่นแบน ๆ 2 แผ่นประกบกันในแนวหน้า-หลัง (เรียกส่วนนี้ว่ากล้ามเนื้อมดลูก/myometrium) และโพรงมดลูกที่มีเยื่อบุมดลูก (endometrium) บุอยู่จะอยู่ระหว่างเนื้อแผ่น 2 แผ่นนี้

นอกจากนี้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ปกติ ความยาวของมดลูกจะยาวประมาณ 7 ซม. โดยตัวมดลูกยาวประมาณ 4-5 ซม. และปากมดลูกยาวประมาณ 2-3 ซม. หรือสัดส่วนตัวมดลูก : ปากมดลูก = 2 : 1 มดลูกพัฒนามาจากท่อ Müllerian ได้แก่ ปากมดลูก (cervix) ตัวมดลูก (corpus uteri) และท่อนำไข่ (fallopian tubes)

ลักษณะสุดท้ายก็คือรูปร่างของโพรงมดลูกเมื่อมองแนวหน้าหลัง (midcoronal view) จะเป็นสามเหลี่ยมหัวกลับ และกล้ามเนื้อมดลูกที่ขนาบโพรงมดลูกอยู่สามด้านจะมีความหนาใกล้เคียงกัน

มดลูกวิรูป (Dysmorphic uterus) คืออะไร?

มดลูกวิรูป (dysmorphic uterus) หรือมดลูกรูปตัว T (T-shaped uterus) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกอันเกิดมาจากการสร้างกล้ามเนื้อมดลูกที่ผิดปกติ มีชั้นที่กล้ามเนื้อลักษณะเป็นวงหนาเกินไป ทำให้รัดโพรงมดลูกจนแคบลงมาเหมือนตัวอักษร T ในภาษาอังกฤษ

มดลูกวิรูปสัมพันธ์กับการมีเลือดมาเลี้ยงเยื่อบุโพรงมดลูกน้อย เลือดมาเลี้ยงที่มดลูกผิดปกติ การบีบตัวของมดลูกผิดปกติ การรับตัวอ่อน (endometrium receptivity) การฝังตัวของตัวอ่อน (implantation) และการขยายตัวของมดลูกขณะตั้งครรภ์ผิดปกติ

มดลูกวิรูปมีอาการอย่างไร อาการแบบไหนจะเสี่ยง

คนไข้ที่เป็นมดลูกวิรูปถ้าไม่ต้องการมีลูกก็อาจจะไม่ได้มีโอกาสมาตรวจเจอเลยเนื่องจากมักไม่พบว่าปัญหาทางนรีเวชอื่น ๆ จะทำให้คนไข้มีความผิดปกติจนต้องมาตรวจ แต่เมื่อพิจารณาถึงการฝังตัวของตัวอ่อนและการตั้งครรภ์จะพบว่ามดลูกวิรูปทำให้โอกาสการฝังตัวของตัวอ่อนลดลงและการยืดขยายตัวของมดลูกเพื่อรองรับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ได้ลำบากมากขึ้น ดังนั้นหากมีอาการต่อไปนี้ควรเข้าพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อรับการประเมิน

1. ประจำเดือนออกน้อย ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ แต่ปริมาณน้อย (วันมามากใช้ผ้าอนามัยไม่เกินวันละ 3 แผ่น แถมไม่เต็มแผ่นซะด้วยสิ)
2. แท้งบุตรในไตรมาสแรก ตั้งแต่เจอตัวเด็กแต่หัวใจไม่เต้น ท้องลม ท้องนอกมดลูก หรือแม้แต่เคยตรวจเลือดพบว่าท้อง (ฮอร์โมน hCG ขึ้นสักพักก็ลงไปเอง)
3. ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (Hct) 40% ขึ้นไป หญิงวัยเจริญพันธุ์มีประจำเดือนทุกเดือน ถ้าเลือดออกปกติจะมี Hct สัก 35-39% ถ้าคนไหนเลือดเข้มข้นเกิน 40% ขึ้นไปก็สังเกตดี ๆ
4. ไปตรวจกับหมอมีบุตรยาก แต่รักษาแล้วไม่ท้องสักที ไม่ว่าจะทำเด็กหลอดแก้ว ตรวจโครโมโซมแล้ว ก็ยังไม่ติด หมอจะบอกงี้ ปกติหญิงวัยเจริญพันธุ์ร้อยละ 80 พบเนื้องอกมดลูก หญิงมีบุตรยากร้อยละ 50 พบเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ สาเหตุเหล่านี้ตรวจพบได้ง่ายด้วยอัลตราซาวนด์ปกติ ถ้ามดลูกปกติมาก ๆ เลยนี่ก็ควรให้สงสัยเหมือนกันว่าความปกตินี่มันปกติมุมไหนกันนะ นอกจากนี้สมการเบื้องต้นของการมีลูกเลยคือต้องการ ตัวอ่อนปกติ + มดลูกปกติ ถ้าย้ายตัวอ่อนปกติมาสักพักแล้วยังไม่ท้องสักที หมอว่าน่าจะมองไปที่มดลูกบ้างก็ดี

การวินิจฉัยมดลูกวิรูป

มดลูกวิรูปมีการตรวจเพื่อนำมาซึ่งการวินิจฉัยหลายวิธี แต่ละวิธีมีความไวที่แตกต่างกัน บางวิธีขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ตรวจ

โดยเครื่องมือที่นำมาวินิจฉัยต้องให้ข้อมูลต่อไปนี้ได้อย่างแม่นยำ

• แสดงภาพตัดมดลูกแนวหน้าหลัง (mid-coronal view)
• ผิวมดลูกภายนอก (external contour of uterus) ต้องบอกได้ว่าผิวมดลูกด้านนอกเรียบหรือมีรอยหวำลงมา
• รูปร่างโพรงมดลูก (internal uterine cavity)

ส่องกล้องวินิจฉัยโพรงมดลูก (Diagnostic hysteroscopy)

เป็นการใช้กล้องส่องเข้าไปในโพรงมดลูกผ่านช่องคลอดและปากมดลูก ทำให้ไม่มีแผลผ่าตัด ปัจจุบันนวัตกรรมทางเทคโนโลยีการเก็บภาพทางการแพทย์ที่ก้าวหน้ามากขึ้นทำให้ขนาดกล้องส่องโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัยมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 3-4 มม. เท่านั้น นอกจากนี้เทคนิคการใส่กล้องผ่านช่องคลอด (vaginoscopy) ทำให้ไม่ต้องใส่อุปกรณ์ถ่างช่องคลอด (speculum) และเครื่องมือจับปากมดลูก (tenaculum) ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายมากขึ้น เนื่องจากความเจ็บปวดน้อยลง

มดลูกปกติจะเห็นโพรงมดลูกกว้าง เยื่อบุมดลูกสีชมพูและเห็นรูเปิดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง ส่วนมดลูกวิรูปจะเห็นโพรงมดลูกแคบลึกเข้าไปเหมือนอุโมงค์ เยื่อบุมดลูกสีซีด และไม่เห็นรูเปิดท่อนำไข่

ภาพมุมกว้าง (panoramic view) ของโพรงมดลูกผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscope)

ภาพประกอบเพื่อการอธิบาย ไม่ใช่ภาพถ่ายจากผู้ป่วยจริง

อัลตราซาวนด์สามมิติทางช่องคลอด (3D-TVUS)

สามารถปรับภาพมดลูกให้อยู่ในแนวหน้าหลังได้ชัดเจน (mid-coronal view) ทำให้ประเมินได้ทั้ง external contour และ internal cavity โดยมีความแม่นยำสูง ราคาไม่แพง สามารถตรวจและทราบผลได้ทันที อาศัยประสบการณ์ของผู้ตรวจไม่มากนัก แต่ต้องการการฝึกฝนทักษะการตรวจอัลตราซาวนด์เพิ่มเติม มดลูกวิรูปจะเห็นมดลูก 1 อัน โพรงมดลูกโพรงเดียว โพรงมดลูกด้านข้างมีกล้ามเนื้อมดลูกหนาทำให้โพรงมดลูกรูปร่างคล้ายตัวอักษร T

ลักษณะมดลูกจากอัลตราซาวนด์สามมิติทางช่องคลอด (3D-TVUS) ภาพแนวหน้า-หลัง (mid-coronal view)

ภาพประกอบเพื่อการอธิบาย ไม่ใช่ภาพถ่ายจากผู้ป่วยจริง

อัลตราซาวนด์สองมิติ (2D-TVUS)

สามารถเห็นภาพมดลูกด้านข้าง (sagittal view) เท่านั้น ทำให้ไม่ค่อยเหมาะสมกับการวินิจฉัยมากนัก เนื่องจากผู้ตรวจต้องมีทักษะอัลตราซาวนด์ระดับสูง และต้องอาศัยจินตนาการของผู้ตรวจ ไม่สามารถวัดมุมใน coronal view ได้ ทำให้ความแม่นยำไม่ดี

การฉีดสีเอกซเรย์ (HSG)

เป็นการตรวจเช่นเดียวกับการตรวจท่อนำไข่ สามารถเห็น internal cavity ได้ แต่ไม่สามารถบอก external contour ได้ ทำให้ความแม่นยำต่ำ

การรักษามดลูกวิรูป (Hysteroscopic metroplasty)

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษามดลูกวิรูปที่เป็นรูปแบบที่ยอมรับกันทั่วไป และยังขาดการศึกษาถึงผลของการรักษาด้วยการวิจัยที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) แต่อย่างไรก็ตามผู้เชี่ยวชาญทั่วโลกเห็นเหมือนกันว่า ผู้ที่มีมดลูกวิรูปที่ต้องการมีบุตรควรได้รับการผ่าตัดปรับโพรงมดลูกให้เป็นปกติผ่านกล้องส่องโพรงมดลูก (hysteroscopic metroplasty) ซึ่งงานวิจัยทุกชิ้นมีผลไปในทางเดียวกันคือหลังจากการผ่าตัดผู้ป่วยจะมีการตั้งครรภ์ที่ดีขึ้น ลดการแท้งบุตร

Hysteroscopic metroplasty สามารถผ่าตัดได้ในช่วงต้นของรอบระดูก่อนตกไข่ (early follicular phase) เนื่องจากผนังมดลูกยังไม่หนา และมดลูกไม่บีบตัวต้านการทำงานของเครื่องมือ หลักการคือการตัดกล้ามเนื้อมดลูกด้านซ้าย-ขวาให้ขาดออกจากกันในแนวเส้นตรง และค่อย ๆ ตัดกล้ามเนื้อมดลูกในแนวดังกล่าวให้ลึกลงไปเรื่อย ๆ จนเห็นจุดเปิดของท่อนำไข่ (tubal ostium) จากการมองขึ้นไปจากส่วน isthmus ของมดลูก โดยไม่มีการตัดชิ้นส่วนของมดลูกใด ๆ ออกไป ยกเว้นพบพยาธิสภาพอื่น ๆ ในโพรงมดลูกร่วมด้วย เช่น ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก หรือเนื้องอกมดลูกชนิด submucous

การดูแลหลังผ่าตัด

หลังผ่าตัดผู้ป่วยมักสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้แทบจะปกติ เนื่องจากการผ่าตัดเป็นการใส่กล้องผ่านปากมดลูกเข้าไปในโพรงมดลูก ไม่มีแผลที่หน้าท้อง อาจมีเลือดออกทางช่องคลอดเล็กน้อย โดยเฉพาะภายใน 1 สัปดาห์แรก

แนะนำให้งดเพศสัมพันธ์ 1 เดือนหลังจากการผ่าตัดหรือจนกว่าประจำเดือนรอบถัดไปจะมา เนื่องจากอาจทำให้โพรงมดลูกอักเสบติดเชื้อได้

พังผืดในโพรงมดลูกหลังผ่าตัดสามารถป้องกันได้โดยการวางแนวแผลให้อยู่บริเวณซ้าย-ขวาซึ่งโอกาสเกิดแผลเป็นน้อยมาก การใส่เจลป้องกันพังผืดในโพรงมดลูกทันทีหลังผ่าตัด การให้รับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดสูงเพื่อกระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญมาคลุมบริเวณที่ทำการผ่าตัด การป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดด้วยยาปฏิชีวนะ เป็นต้น

การตรวจติดตามหลังการรักษา

หลังผ่าตัดผู้ป่วยควรได้รับการประเมินลักษณะของโพรงมดลูกอีกครั้งด้วย diagnostic hysteroscopy หรืออัลตราซาวนด์สามมิติทางช่องคลอด (3D-TVUS) เพื่อประเมินรูปร่างของโพรงมดลูกหลังผ่าตัดว่ากลับมาเป็นลักษณะปกติแล้วหรือไม่

การตรวจด้วย diagnostic hysteroscopy ด้วยเทคนิค vaginoscopy สามารถทำได้ที่ผู้ป่วยนอก ใช้เวลาไม่นาน โดยผู้ป่วยรู้สึกเจ็บปวดเล็กน้อยหรือไม่มีความเจ็บปวดเลย หลังผ่าตัด 5 สัปดาห์โพรงมดลูกจะกว้างเป็นปกติ เยื่อบุมดลูกมีเลือดมาเลี้ยงปกติและเห็นรูเปิดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง

โพรงมดลูกจากการตรวจ diagnostic hysteroscopy ในผู้ป่วยมดลูกวิรูปรายเดียวกัน

ภาพประกอบเพื่อการอธิบาย ไม่ใช่ภาพถ่ายจากผู้ป่วยจริง

แผนการมีบุตรหลังผ่าตัดสามารถปล่อยให้มีบุตรตามธรรมชาติหรือเริ่มกระตุ้นไข่ทำเด็กหลอดแก้วได้เลยหลังจากตรวจหลังผ่าตัดแล้ว

กรณีวางแผนย้ายตัวอ่อนแช่แข็งแนะนำให้พักอย่างน้อย 2 รอบเดือนค่อยเริ่มเตรียมผนังมดลูกเพื่อย้ายตัวอ่อนแช่แข็งต่อไป

ผลการรักษามดลูกวิรูปหลังการผ่าตัด

การผ่าตัดแก้ไขมดลูกวิรูปผ่านกล้องส่องโพรงมดลูกด้วยเทคนิค Digital hysteroscopy clinic ที่ทำให้การผ่าตัดโพรงมดลูกผ่านกล้องมีความปลอดภัย แม่นยำและสะดวกมากขึ้น ปรับโพรงมดลูกให้เป็นปกติพร้อมต่อการรับตัวอ่อนต่อไป ระยะเวลาที่ผ่านมามีคนไข้ที่ผ่านการผ่าตัดที่นี่เกือบร้อยราย หมอก็รวบรวมผลการตั้งครรภ์ในคนไข้มดลูกวิรูปหลังการผ่าตัดเป็นอย่างไรบ้าง

• ผู้ที่มีมดลูกวิรูปที่ได้รับการแก้ไขแล้วสามารถตั้งครรภ์ได้ถึง 72.5% ภายในปีแรกหลังจากการผ่าตัด
• หลังผ่าตัดผู้ป่วย 66.7% ตั้งครรภ์เอง ส่วนอีก 33.3% ต้องอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ (IVF, ICSI)
• ไม่ว่าคนไข้จะท้องเองหรือเด็กหลอดแก้ว ใช้เวลาประมาณ 5 เดือนกว่า ๆ

ใช้เวลาประมาณ 5 เดือนกว่า ๆ ไม่ว่าจะตั้งครรภ์เองหรือด้วยเด็กหลอดแก้ว ข้อมูลจากคนไข้ที่ผ่าตัดที่คลินิก LIFE by Dr. Pat เกือบร้อยราย

สรุป

• มดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus) เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกที่พบได้บ่อยในผู้มีบุตรยากและเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากและแท้งบุตร
• ผู้ป่วยมักมีประจำเดือนออกน้อย (วันมามากใช้ผ้าอนามัยไม่เกิน 3 แผ่น ประจำเดือนมาน้อยกว่า 4 วัน) แท้งบ่อย ทำเด็กหลอดแก้วและย้ายตัวอ่อนที่ตรวจโครโมโซมปกติแล้วไม่ท้อง
• การวินิจฉัยใช้อัลตราซาวนด์สามมิติ (3D-TVUS) หรือกล้องส่องโพรงมดลูก
• รักษาด้วยการผ่าตัดปรับโพรงมดลูกผ่านกล้อง (hysteroscopic metroplasty)
• การผ่าตัดเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์และลดโอกาสการแท้งอย่างชัดเจน

เอกสารอ้างอิง

• พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย. บทที่ 11 มดลูกวิรูป Dysmorphic uterus. ใน พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย. ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก Congenital malformation of uterus. พิมพ์ครั้งที่ 1 พ.ศ. 2565
• Coelho Neto MA, Ludwin A, Petraglia F, Martins WP. Definition, prevalence, clinical relevance and treatment of t-shaped uterus: Systematic review. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2021;57(3):366-377. doi:10.1002/uog.23108