ERT ตรวจความพร้อมเยื่อบุโพรงมดลูก

Endometrial Receptivity Test

ป.ผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช, MClinEmbryol,
AEFOG-EBCOG., EFRM-ESHRE/EBCOG.

การที่คนไข้มีบุตรยากจะประสบความสำเร็จมีลูกได้สมปรารถนานั้น จริง ๆ แล้วอาศัยปัจจัย 3 ข้อ ได้แก่

1. มดลูกปกติ ซึ่งต้องปกติทั้งโครงสร้างอันประกอบไปด้วยรูปร่างโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูกที่โอบอุ้มโพรงมดลูกโดยรอบ และการทำงานของผนังมดลูกที่พร้อมรับตัวอ่อน (receptive endometrium)
2. ตัวอ่อนปกติ ซึ่งในที่นี่หมายถึงทั้งโครโมโซมอันเปรียบเสมือนต้นฉบับแบบแผนการทำงานของร่างกายทั้งหมดต้องปกติและการทำงานของยีนต่าง ๆ ตามลำดับการสร้างอวัยวะต่าง ๆ อย่างเหมาะสมอีกด้วย
3. ปฏิสัมพันธ์ระหว่างแม่กับลูกต้องปกติ กล่าวคือ แม่ต้องไม่สร้างภูมิคุ้มกันใด ๆ ไปทำลายเซลล์ของเด็กและเด็กก็ไม่สร้างสารอะไรแปลก ๆ ไปกระตุ้นให้แม่เกิดปฏิกิริยาผิดปกติใด ๆ กับร่างกายมารดา

อย่างไรก็ตามพบว่าการย้ายตัวอ่อนในแต่ละรอบการรักษา แม้ว่ามดลูกปกติ ตัวอ่อนปกติ กลับพบว่าโอกาสสำเร็จตั้งครรภ์สมหวังมีประมาณร้อยละ 50-80 เท่านั้น แสดงว่ายังมีอีกหลายปัจจัยที่เรายังไม่ได้ตรวจหรืออาจยังไม่ทราบว่ามีความเกี่ยวข้องกับการฝังตัวของตัวอ่อน

Window of Implantation (WOI) คืออะไร

ในรอบเดือนปกติ หลังจากมีประจำเดือนมา ถุงไข่เด่นในรอบเดือนนั้นจะสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนมาเพื่อกระตุ้นให้เกิดการหนาตัวของเยื่อบุมดลูก (endometrial proliferation) จนกระทั้งไข่่ตกถุงไข่ที่ตกไปแล้ว (corpus luteum) จะเปลี่ยนมาสร้าง ฮอร์โมน progesterone เพิ่มขึ้นอย่างมากเพื่อเปลี่ยนให้ผนังมดลูกเป็นระยะ secretory (secretory phase) มีการสร้างสารคัดหลั่งต่าง ๆ เพื่อเตรียมผนังมดลูกให้พร้อมต่อการรับตัวอ่อน

ช่วงเวลาที่ผนังมดลูกพร้อมรับการฝังตัวของตัวอ่อน เรียกว่า Window of Implantation (WOI) ซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดระหว่างวันที่ 19-21 ของรอบเดือน ดังแสดงในรูปภาพที่ 1

รูปภาพที่ 1 แสดง Window of Implantation (WOI) ในรอบเดือนปกติและความผิดปกติของ WOI เช่นการที่ WOI เกิดขึ้นเร็ว เกิดขึ้นช้า หรือช่วง WOI สั้นกว่าปกติ (ที่มา: https://intilabs.com)

ความผิดปกติของ​ WOI

โดยทั่วไปเวลาเราย้ายตัวอ่อนเราก็จะกะช่วงเวลาที่จะนัดคนไข้มาย้ายตัวอ่อนก็แถว ๆ วันที่ 19-21 ของรอบเดือน หรือวันที่ 5-ุ6 หลังจากไข่ตก (หรือเก็บไข่) หรือวันที่ 5-6 หลังจากเริ่มสอด progesterone ทางช่องคลอด หรือวันที่ 7 หลังจากตรวจฮอร์โมนไข่ตก LH ขึ้นจากปัสสาวะ และ​ WOI จะเปิดอยู่เป็นระยะเวลา 30-36 ่ชั่วโมง แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีผู้หญิงถึงร้อยละ 30 ที่มี WOI ผิดปกติ โดยความผิดปกติที่พบ ดังแสดงในรูปภาพที่ 1 ได้แก่

• WOI มาเร็วเกินไป (early implantation window) เช่น มาตั้งแต่วันที่ 16 ของรอบเดือนแทนที่จะเริ่มวันที่ 19
• WOI มาช้าเกินไป (delayed implantation window) เช่น หมอเคยเจอคนไข้เริ่มมี WOI วันที่ 22 ของรอบเดือน ซึ่งถ้าไม่ตรวจ endometrial receptivity test รับรองว่าไม่มีหมอ IVF คนไหนในโลกกล้าย้ายตัวอ่อนวันที่ 22 ของรอบเดือนแน่ ๆ รายนี้ลูกก็น่าจะ 3 ขวบแล้ว
• WOI สั้นเกินไป (shortened implantation window) เช่น WOI มีระยะเวลาเพียง 1-2 วันจากปกติที่ควรมี 3 วัน

นอกจากนี้ พยาธิสภาพบางอย่างของมดลูกและโพรงมดลูกอาจทำให้ WOI ผิิดปกติไป เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรัง (chronic endometritis) ซึ่งพบได้บ่อยในผู้มีบุตรยาก หรือมดลูกวิรูป เนื้องอกมดลูกที่เบียดเข้าโพรงมดลูก ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก เป็นต้น

วิธีการตรวจหา WOI ทำอย่างไร

การตรวจหา WOI ทำได้โดยการดูการทำงานของยีนที่เยื่อบุมดลูกที่เกี่ยวข้องกับการฝังตัวของตัวอ่อนในช่วงเวลาที่เราย้ายตัวอ่อนโดยมียีนที่เกี่ยวข้องอยู่หลายร้อยตัวและเปรียบเทียบกับการทำงานของยีนในช่วง WOI ของคนปกติ การรายงานผลการตรวจดังแสดงในรูปภาพที่ 2

รูปภาพที่ 2 แสดงการรายงานผลของการตรวจ endometrial receptivity test แุถวบนบ่งบอกว่าเยื่อบุมดลูกของคนไข้อยู่ในสถานะที่รับตัวอ่อนได้ (receptive) หรือก่อนระยะรับตัวอ่อน (pre-receptive) หรือเลยระยะรับตัวอ่อนไปแล้ว (post-receptive) โดยสามเหลี่ยมหัวกลับบ่งบอกสถานะของผนังมดลูกคนไข้ ส่วนแถวล่างเป็นข้อมูลชั่วโมงที่ผนังมดลูกของคนไข้รับตัวอ่อนหลังจากสอดยา กรณีย้ายตัวอ่อนระยะ day 5 (blastocyst)

วิธีการตรวจเพื่อหา WOI มีหลายเทคนิคในท้องตลาด หมอขอแบ่งเป็น 2 ประเภท ดังนี้

1.Endometrial Receptivity Analysis (ERA)

โดยปกติการตรวจว่ายีนทำงานหรือไม่ต้องเอาชิ้นเนื้อบริเวณที่ต้องการหาการทำงานของยีนไปตรวจ ERA อาศัยหลักการเดียวกัน ก่อนตรวจจะต้องมีการเตรียมผนังมดลูกเสมือนจะย้ายตัวอ่อน หลังจากที่เริ่่มใช้ฮอร์โมน progesterone สอดช่องคลอด 5-6 วันก็เข้ามาเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกไปตรวจ ดังแสดงในรูปภาพที่ 3

รูปภาพที่ 3 แสดงขั้นตอนการตรวจและรายงานผล endometrial receptivity analysis (ERA) (ที่มา: https://www.igenomix.net/our-services/era-patients/)

เทคโนโลยีที่ใช้ในการตรวจ ERA เน้นไปที่การดู mRNA ซึ่งผลิตมาจากยีนที่มีการทำงาน และนำข้อมูลยีนที่ทำงานไปประมวลผลผ่าน algorithm ในระบบ AI และรายงานผลต่อไป ในท้องตลาดเริ่มมีให้ตรวจหลายยี่ห้อ เช่น ERA® ใช้เทคโนโลยี NGS, MIRA™️ ใช้เทคโนโลยี microRNA เป็นต้น

ข้อเสียของเทคโนโลยีนี้คือต้องเตรียมผนังมดลูกฟรี ๆ ไปหนึ่งรอบเพื่อเก็บสิ่งส่งตรวจ การเก็บเยื่อบุมดลูกไปตรวจอาจทำให้เกิดอาการปวดหน่วงท้องน้อย รู้สึกไม่สบายได้ นอกจากนี้การเก็บสิ่งส่งตรวจมีโอกาสผิดพลาดได้ เช่น ปนเปื้อนเลือดมากเกินไปทำให้วิเคราะห์ไม่ได้ ปริมาณชิ้นเนื้อมากหรือน้อยเกินไปทำให้ไม่สามารถสกัด RNA ที่คุณภาพดีเพียงพอ เก็บชิ้นเนื้อไม่ได้ ทำให้มีโอกาสต้องเตรียมผนังมดลูกใหม่

2. Noninvasive Endometrial Receptivity Analysis

จากการที่ต้องเก็บเยื่อบุมดลูกไปตรวจในวิธี ERA ซึ่งมีความเจ็บปวดและต้องเสียเวลาเตรียมผนังมดลูกโดยไม่ได้ย้ายตัวอ่อนอีก 1 รอบเดือน ทำให้มีการคิดหาวิธีการตรวจที่ไม่ต้องดูดผนังมดลูกไปตรวจ ปัจจุบันมีเทคโนโลยีการตรวจหา WOI จากเลือดโดยใช้เทคโนโลยีการตรวจวัด microRNA ในเลือด ซึ่ง microRNA โดยปกติจะทำหน้าที่เป็นตัวควบคุมการทำงานของยีนอีกทีหนึ่ง ทำให้การตรวจแบบนี้ไม่ต้องดูดเยื่อบุมดลูกไปตรวจ ใช้แค่การเจาะเลือด ทำให้สามารถตรวจในรอบกระตุ้นไข่แล้วเก็บเลือดไว้ก่อน หากย้ายตัวอ่อนแล้วไม่ท้องก็นำเอาเลือดที่เก็บไว้มาตรวจต่อไป (vault option) หรือจะเตรียมผนังมดลูกในรอบอื่นแล้วตรวจแบบ ERA ก็ได้ หากมีการเตรียมตรวจแลป vault option ก็จะทำให้เราได้ข้อมูลก่อนและเตรียมผนังมดลูกเพื่อย้ายตัวอ่อนได้เลยโดยไม่ต้องเสียเวลามาเตรียมผนังมดลูกต่างหากอีกรอบหนึ่ง ด้งแสดงในรูปภาพที่ 4

รูปภาพที่ 4 แสดงขั้นตอนการตรวจ noninvasive endometrial receptivity test A. Vault option เก็บตัวอย่างเลือดในรอบย้ายตัวอ่อนรอบแรก แต่ยังไม่ได้ตรวจเต็มขั้น หากย้ายรอบแรกแล้วไม่ติดสามารถเอาตัวอย่างเลือดเดิมไปตรวจได้เลย B. การเตรียมผนังสำหรับตรวจหา WOI ต่างหากแบบปกติ (ที่มา: https://intilabs.com/ora-clinic/)

ใครควรตรวจหา WOI

คนไข้ส่วนใหญ่สามารถท้องจากการย้ายตัวอ่อนตามเวลาปกติโดยไม่ต้องตรวจ ERA การตรวจ ERA ในคนไ้ข้ทุกรายไม่ได้มีประโยชน์และไม่มีความจำเป็น โดยแนะนำให้ตรวจ ERA ในรายต่อไปนี้

• มีประวัติย้ายตัวอ่อนแล้วไม่ฝังหรือประวัติแท้ง (่โดยตรวจหาสาเหตุอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับมดลูกแล้ว)
• มีตัวอ่อนคุณภาพดีน้อย
• น้ำหนักตัวน้อยหรือมากเกินไป
• อายุ 35 ปีขึ้นไป

มีข้อควรระวังอะไรบ้าง

อย่างที่หมอกล่าวไปข้างต้นถึงโรค/พยาธิสภาพบางอย่างที่อาจนำมาซึ่งความผิดปกติผิดเพี้ยนของ WOI ได้ ดังนั้น ก่อนการตรวจหา WOI ต้องตรวจให้มั่นใจเสียก่อนว่าไม่มีัโรคดังต่อไปนี้ หรือถ้าพบว่ามีความผิดปกติต่อไปนี้ก็ควรรักษาให้เรียบร้อยก่อนสัก 2-3 เดือนแล้วค่อยมาตรวจ WOI โรค/พยาธิสภาพที่อาจมีผลต่อ WOI ได้แก่

• เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
• เยื่อบุมดลูกอักเสบเร้ื้อรัง (chronic endometritis)
• ความผิดปกติแต่กำเนิดขอวมดลูก (congenital malformation of uterus) ทั้งมดลูกวิรูป (dysmorphic T-shaped uterus) และผนังกั้นช่องในโพรงมดลุก (septate uterus)พน
• ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (endometrial polyp) ซึ่งภาวะนี้มีความสัมพันธ์ระหว่าง chronic endometritis และ congenital malformation of uterus
• เนื้องอกมดลูกที่เบียดโพรง (submucous myoma)

สรุป

การตรวจหา WOI จำเป็นเฉพาะในรายที่มีประวัติย้ายตัวอ่อนตรวจโครโมโซมปกติแล้วไม่ตั้งครรภ์​ โดยหาและแก้ไขสาเหตุที่เกิดจากมดลูกแล้ว เช่น เนื้องอก ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น มดลูกวิรูป โดยการตรวจในปัจจุบันสามารถเจาะเลือดตรวจได้ ทำให้มีความสะดวกมากขึ้น

เอกสารอ้างอิง

• ESHRE Add-ons working group, K Lundin, J G Bentzen, G Bozdag, T Ebner, J Harper, N Le Clef, A Moffett, S Norcross, N P Polyzos, S Rautakallio-Hokkanen, I Sfontouris, K Sermon, N Vermeulen, A Pinborg, Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine, Human Reproduction, Volume 38, Issue 11, November 2023, Pages 2062–2104, https://doi.org/10.1093/humrep/dead184

* เนื้อหานี้เพื่อเผยแพร่ความรู้ทั่วไป การวินิจฉัยและรักษาต้องอยู่ในการดูแลของแพทย์ ผลการรักษาแตกต่างกันไปตามอายุและปัจจัยทางการแพทย์ของแต่ละบุคคล